調(diào)整醫(yī)療保險待遇機(jī)制應(yīng)合理界定重特大疾病的保障水平。目前，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保障水平過低，醫(yī)�；鹪O(shè)置了較低的支付限額，三個基本醫(yī)療保險體系均采用相對狹窄的“正目錄”式管理，使得目前已建立的多層次醫(yī)療保障體系無法有效應(yīng)對重特大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。需要解決這個問題，提高重特大疾病風(fēng)險的抵御能力，從根本上來說必須提高醫(yī)�；鸬幕I資能力來予以解決，同時通過優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計、合理設(shè)置報銷目錄和疾病支付限額、實行個人支付封頂線等多種機(jī)制來配套協(xié)同推進(jìn)。針對部分特殊人群，建立減少或豁免醫(yī)療費用的社會關(guān)懷機(jī)制。
基本醫(yī)療保險應(yīng)逐步開展建立差別支付目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。針對藥品，視仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價工作的進(jìn)程和階段性成果，結(jié)合公立醫(yī)院藥品集中采購方案的調(diào)整與完善，適時建立藥品內(nèi)部參考價格制度，使用基準(zhǔn)藥物之外的藥品，超過基準(zhǔn)藥物支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人自付或按比例自付。針對醫(yī)療服務(wù)，設(shè)置分級診療目錄，對于能夠在低層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的醫(yī)療服務(wù)全額支付或支付較高水平，對于不經(jīng)轉(zhuǎn)診而前往更高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者不予支付或僅支付前述支付水平，對于基本醫(yī)療服務(wù)包內(nèi)的項目予以支付，對基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不予支付。差別支付目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)有助于區(qū)分使用公共資源支付的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和個人自費支付的個性化私人產(chǎn)品服務(wù)，合理體現(xiàn)基本醫(yī)療健康保障的政府責(zé)任與個人個性化服務(wù)選擇間的區(qū)別和界限，同時有利于體現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的相對公平。
四、推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”配套化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革
當(dāng)前正值醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革深入的關(guān)鍵時間節(jié)點，針對“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的衛(wèi)生體制下畸形的醫(yī)、藥價值鏈分配正在重構(gòu)。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基石，基本醫(yī)療保險制度將承擔(dān)著國民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)險分散、國民收入再分配、醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)第三方付費和社會醫(yī)療資源配置的基礎(chǔ)性作用。覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度通過確定保障范圍、保障水平和實現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)療和藥品零售機(jī)構(gòu)公平待遇和地位均等化等方式，在一定程度上實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。
在提高全民醫(yī)療保障籌資水平和待遇水平的基礎(chǔ)上，全民醫(yī)療保障基金占衛(wèi)生總費用的比重大幅上升，已成為醫(yī)療服務(wù)供方收入的主要來源。在三醫(yī)聯(lián)動綜合醫(yī)改推動之下，未來將通過醫(yī)保支付方式改革逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險制度第三方購買醫(yī)療乃至健康管理、預(yù)防服務(wù)。由此，需要建立一整套的支付方式改革機(jī)制，包括支付范圍確定、支付標(biāo)準(zhǔn)確立、監(jiān)管機(jī)制建立、管理機(jī)制建設(shè)等，具體涉及基本醫(yī)療服務(wù)包的內(nèi)涵界定與項目設(shè)置，醫(yī)療服務(wù)成本效益分析，醫(yī)療服務(wù)的成本與價格核算，醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)和藥品的差別目錄及價格確定，醫(yī)療服務(wù)供方在單一或混合支付方式下的道德風(fēng)險監(jiān)督，醫(yī)療服務(wù)供方、需方和第三方的服務(wù)與價格談判，爭議處理機(jī)制等等。只有通過醫(yī)保基金支付方式的改革，改變當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員扭曲的收入結(jié)構(gòu)和行為激勵機(jī)制，真正將醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變?yōu)橐暸R床需要、依可使用資源的科學(xué)、專業(yè)和循證決策，才能使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員回歸看病、醫(yī)藥回歸治病，從機(jī)制上提高醫(yī)�；鹗褂眯�，減少對醫(yī)療保障基金的不合理消耗，最終從根本上解決合理控制醫(yī)保基金支出和使用的問題，使醫(yī)療保障基金的管理與運行實現(xiàn)長期和可持續(xù)。
綜上，在“十三五”開局之年、新一輪深化綜合醫(yī)改的關(guān)鍵時間節(jié)點上，作為國民社會保障制度重要構(gòu)成內(nèi)容的基本醫(yī)療保險制度正經(jīng)歷啟動醫(yī)保管理體制調(diào)整、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、醫(yī)保支付方式改革等重大歷史性變革。作為重要的民生相關(guān)的基礎(chǔ)性制度，全民基本醫(yī)療保險制度當(dāng)前面對的最重要現(xiàn)實問題是，國民經(jīng)濟(jì)增速已放緩，社會發(fā)展步入新常態(tài)，政府、社會對民眾民生的承諾仍有相當(dāng)空間提升，在醫(yī)�；鹈媾R支出增速大幅高于收入增幅之際，如何在保障醫(yī)�；鸪匕踩涂沙掷m(xù)運行的前提條件下實現(xiàn)基金使用效率提升并能有效服務(wù)于相關(guān)的綜合醫(yī)改政策目標(biāo)？合理應(yīng)對基金短缺壓力無疑是別一無二的選擇。也只有通過重構(gòu)全民醫(yī)療保障制度體系、加速各類醫(yī)療保險管理體制整合，合理調(diào)整、改革全民醫(yī)療保險制度的籌資與待遇機(jī)制，通過推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”配套化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革來推動全民醫(yī)療保障制度建設(shè)，優(yōu)化社會保障體系，最終實現(xiàn)這一重要政策目標(biāo)。也惟其如此，我國覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度才能充分發(fā)揮其制度優(yōu)越性，為民眾帶來切實可見的科技進(jìn)步和社會發(fā)展的獲得感。
重大歷史性變革。作為重要的民生相關(guān)的基礎(chǔ)性制度，全民基本醫(yī)療保險制度當(dāng)前面對的最重要現(xiàn)實問題是，國民經(jīng)濟(jì)增速已放緩，社會發(fā)展步入新常態(tài)，政府、社會對民眾民生的承諾仍有相當(dāng)空間提升，在醫(yī)�；鹈媾R支出增速大幅高于收入增幅之際，如何在保障醫(yī)保基金池安全和可持續(xù)運行的前提條件下實現(xiàn)基金使用效率提升并能有效服務(wù)于相關(guān)的綜合醫(yī)改政策目標(biāo)？合理應(yīng)對基金短缺壓力無疑是別一無二的選擇。也只有通過重構(gòu)全民醫(yī)療保障制度體系、加速各類醫(yī)療保險管理體制整合，合理調(diào)整、改革全民醫(yī)療保險制度的籌資與待遇機(jī)制，通過推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”配套化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革來推動全民醫(yī)療保障制度建設(shè)，優(yōu)化社會保障體系，最終實現(xiàn)這一重要政策目標(biāo)。也惟其如此，我國覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度才能充分發(fā)揮其制度優(yōu)越性，為民眾帶來切實可見的科技進(jìn)步和社會發(fā)展的獲得感。
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