醫(yī)保如何防范基金短缺壓力
《社會(huì)保險(xiǎn)法》提出我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)要逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，但目前只有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了地級(jí)市統(tǒng)籌，但地級(jí)市統(tǒng)籌以調(diào)劑金模式為主，新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了以縣級(jí)統(tǒng)籌，則是基金統(tǒng)收統(tǒng)支模式，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的過(guò)程中面臨兩項(xiàng)醫(yī)保制度巨大差異的問(wèn)題。2016年4月底國(guó)務(wù)院辦公廳在深化2016年綜合醫(yī)改工作任務(wù)中提出應(yīng)更快實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；鸬氖〖�(jí)統(tǒng)籌，但現(xiàn)實(shí)國(guó)情是各省省域內(nèi)地區(qū)差異巨大，短期內(nèi)難以通過(guò)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)各地級(jí)市之間的待遇平衡和基金統(tǒng)收統(tǒng)支。理性的做法是將整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高到地市級(jí)統(tǒng)籌層次，并以地級(jí)市作為異地醫(yī)療的界定范圍。因?yàn)閺尼t(yī)療資源配置和積水水平上看，地級(jí)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本能夠滿足市域范圍內(nèi)絕大多數(shù)住院患者的醫(yī)療需求，而地市級(jí)醫(yī)�；鸪匾涯軌蚓邆湟欢ǖ娜萘亢涂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。
在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障體系之間的銜接，推進(jìn)全民參保登記，實(shí)行強(qiáng)制參保和屬地參保，實(shí)現(xiàn)人人參保，未來(lái)以合并城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、建立全民健康保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全民參保、高保障水平、全民待遇均等化作為建設(shè)醫(yī)療保障體系的長(zhǎng)期社會(huì)目標(biāo)。此外，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共醫(yī)療基金統(tǒng)籌使用，合并醫(yī)療保險(xiǎn)基金，公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救治制度以及生育保險(xiǎn)制度、工傷保險(xiǎn)制度中的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)等相關(guān)基金，將各種公共醫(yī)療基金歸口到單一機(jī)構(gòu)管理，以增強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的購(gòu)買能力，通過(guò)提高醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)管理和經(jīng)辦人員的數(shù)量、質(zhì)量，大力推進(jìn)信息化建設(shè)和智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)各類購(gòu)買服務(wù)間的銜接。在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦或承辦基本醫(yī)保，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，為參保人提供個(gè)性化和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，逐步探索多元保險(xiǎn)體制。
二、改革全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資機(jī)制
籌資機(jī)制改革的核心內(nèi)容是提高醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力、實(shí)現(xiàn)基金管理和運(yùn)行的可持續(xù)性、體現(xiàn)籌資的公平性。鑒于我國(guó)目前覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的總體特征仍然是“低水平、廣覆蓋、�；尽�，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體上仍處于中低收入國(guó)家水平，政府財(cái)政的補(bǔ)貼能力有限，而同期社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行將長(zhǎng)期處于“L”形態(tài)，因此，應(yīng)將短期內(nèi)的醫(yī)保籌資機(jī)制改革的核心內(nèi)容定為提高籌資能力和提高個(gè)人的籌資責(zé)任，體現(xiàn)醫(yī)療保障由國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人合理分擔(dān)的原則。
具體做法包括：
建立可持續(xù)的居民參保繳費(fèi)機(jī)制，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，提高居民個(gè)人繳費(fèi)水平，對(duì)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍采取現(xiàn)行定額繳費(fèi)方式，政府持續(xù)補(bǔ)貼，但應(yīng)逐步提高未就業(yè)居民的繳費(fèi)水平；政府隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政實(shí)力，不斷提高財(cái)政補(bǔ)貼力度；逐步實(shí)現(xiàn)籌資的個(gè)人、政府合理分擔(dān)。
降低企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，將職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)調(diào)整為企業(yè)、個(gè)人合理分擔(dān)，停止將企業(yè)繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)按比例劃撥給個(gè)人賬戶的做法，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，提高個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，逐步淡化職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶直至取消個(gè)人賬戶或?qū)⑵渲鸩郊{入門(mén)診統(tǒng)籌，以解決個(gè)人賬戶導(dǎo)致的分散醫(yī)保統(tǒng)籌基金、巨額結(jié)余資金低效使用或閑置以及個(gè)人賬戶引發(fā)巨大的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題。
實(shí)行就業(yè)者屬地化強(qiáng)制參保，解決農(nóng)民工雙重身份導(dǎo)致的重復(fù)參保、有保險(xiǎn)無(wú)報(bào)銷、部分人群缺乏保險(xiǎn)等問(wèn)題。農(nóng)民工事實(shí)上的身份轉(zhuǎn)變使得其不應(yīng)再參加戶籍所在地的新農(nóng)合，而是在其就業(yè)所在地強(qiáng)制參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，體現(xiàn)待遇和籌資的變化。
提高退休年齡，逐步實(shí)行退休人員以個(gè)人養(yǎng)老金為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，以提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資和收支平衡能力，體現(xiàn)籌資和使用的公平性原則。退休人員終身繳費(fèi)制度還可以化解異地安置老年人和異地工作人口異地就醫(yī)問(wèn)題，消除職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移續(xù)接問(wèn)題。
將公共衛(wèi)生服務(wù)資金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌使用，以利于公共衛(wèi)生服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)銜接，建立連續(xù)性和整合型醫(yī)療服務(wù)體系，以提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行效率。
三、調(diào)整改革全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的待遇機(jī)制
人口老齡化、人類疾病譜變化、慢性疾病社會(huì)化，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升、醫(yī)藥科技日新月異的進(jìn)步和人們對(duì)更高品質(zhì)健康服務(wù)的追求，都給醫(yī)保資源帶來(lái)沉重的壓力。任何一個(gè)醫(yī)保體系的資源都是有限的，而需求則趨于無(wú)限。任何一個(gè)醫(yī)保體系都不可能無(wú)限滿足醫(yī)療保障的所有需求，只能根據(jù)可供使用資源的多寡、資源體系的可負(fù)擔(dān)性和可持續(xù)性提供一個(gè)相對(duì)合理、相對(duì)公平的醫(yī)療健康保障待遇。基于我國(guó)業(yè)已建成的覆蓋全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“低水平、廣覆蓋、�；尽钡奶卣鳎瑸楸Ｕ厢t(yī)�；疬\(yùn)行的可持續(xù)性，應(yīng)及時(shí)、合理調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇機(jī)制。
從長(zhǎng)期看，建立統(tǒng)一的待遇支付機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全體國(guó)民獲得均等的、高保障水平的全民健康保險(xiǎn)待遇是社會(huì)發(fā)展的長(zhǎng)期目標(biāo)，但實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)需要充沛的財(cái)力支持，需要長(zhǎng)時(shí)期的社會(huì)發(fā)展充分消弭事實(shí)上存在的國(guó)民身份區(qū)別。從短期看，從社會(huì)發(fā)展水平的實(shí)際出發(fā)，調(diào)整國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平和保障的相對(duì)公平性則是急迫的社會(huì)發(fā)展要求。
目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人賬戶保小病，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合以門(mén)診統(tǒng)籌保小病。個(gè)人賬戶由個(gè)人自由支出，實(shí)際上未納入醫(yī)療保險(xiǎn)管理范疇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌基金占支出總額比重不足20%，保障水平有限�；踞t(yī)保待遇機(jī)制改革應(yīng)著眼于取消個(gè)人賬戶，實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，實(shí)行大小病統(tǒng)包，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于門(mén)診小病和預(yù)防健康服務(wù)的支出。這有利于從根源上通過(guò)推進(jìn)分級(jí)診療體系的形成、提供連續(xù)性整合型醫(yī)療服務(wù)提升民眾的健康水平，降低未來(lái)的醫(yī)療服務(wù)支出，也有利于提高弱勢(shì)群體醫(yī)療服務(wù)利用率，提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。
調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇機(jī)制應(yīng)合理界定重特大疾病的保障水平。目前，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平過(guò)低，醫(yī)�；鹪O(shè)置了較低的支付限額，三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系均采用相對(duì)狹窄的“正目錄”式管理，使得目前已建立的多層次醫(yī)療保障體系無(wú)法有效應(yīng)對(duì)重特大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。需要解決這個(gè)問(wèn)題，提高重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的抵御能力，從根本上來(lái)說(shuō)必須提高醫(yī)�；鸬幕I資能力來(lái)予以解決，同時(shí)通過(guò)優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)、合理設(shè)置報(bào)銷目錄和疾病支付限額、實(shí)行個(gè)人支付封頂線等多種機(jī)制來(lái)配套協(xié)同推進(jìn)。針對(duì)部分特殊人群，建立減少或豁免醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)關(guān)懷機(jī)制。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)逐步開(kāi)展建立差別支付目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)藥品，視仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)工作的進(jìn)程和階段性成果，結(jié)合公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)方案的調(diào)整與完善，適時(shí)建立藥品內(nèi)部參考價(jià)格制度，使用基準(zhǔn)藥物之外的藥品，超過(guò)基準(zhǔn)藥物支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人自付或按比例自付。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)，設(shè)置分級(jí)診療目錄，對(duì)于能夠在低層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的醫(yī)療服務(wù)全額支付或支付較高水平，對(duì)于不經(jīng)轉(zhuǎn)診而前往更高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者不予支付或僅支付前述支付水平，對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)包內(nèi)的項(xiàng)目予以支付，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不予支付。差別支付目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)有助于區(qū)分使用公共資源支付的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和個(gè)人自費(fèi)支付的個(gè)性化私人產(chǎn)品服務(wù)，合理體現(xiàn)基本醫(yī)療健康保障的政府責(zé)任與個(gè)人個(gè)性化服務(wù)選擇間的區(qū)別和界限，同時(shí)有利于體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相對(duì)公平。
四、推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”配套化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革
當(dāng)前正值醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革深入的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，針對(duì)“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的衛(wèi)生體制下畸形的醫(yī)、藥價(jià)值鏈分配正在重構(gòu)。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基石，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將承擔(dān)著國(guó)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)分散、國(guó)民收入再分配、醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)第三方付費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療資源配置的基礎(chǔ)性作用。覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度通過(guò)確定保障范圍、保障水平和實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療和藥品零售機(jī)構(gòu)公平待遇和地位均等化等方式，在一定程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。
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