不久前， CFDA發(fā)布《中國(guó)上市藥品目錄集》，這是我國(guó)首次發(fā)布上市藥品目錄集，第一批被收錄的藥品有131個(gè)品種，203個(gè)品規(guī)。在眾多品種中，注射用培美曲塞二鈉因是唯一一個(gè)被提名且被收錄的注射劑類(lèi)化學(xué)仿制藥而備受關(guān)注。瞬間“注射劑的評(píng)價(jià)”等相關(guān)信息刷爆朋友圈，中藥注射劑受影響再次成為“老生常談”的話(huà)題。
政策升級(jí)
一直以來(lái)，中藥注射劑的療效、安全性等問(wèn)題屢被詬病，“封殺”“停用”等字眼常見(jiàn)諸報(bào)端，使得中藥注射劑長(zhǎng)期處于風(fēng)口浪尖。2009年發(fā)布的《關(guān)于做好中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作的通知》稱(chēng)，將分期分批對(duì)中藥注射劑的重點(diǎn)品種進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)價(jià)，第一批擬開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)價(jià)的品種為雙黃連注射劑和參麥注射劑。隨后公布的第二批再評(píng)價(jià)品種包括魚(yú)腥草注射液和魚(yú)金注射液。
去年2月，2017版醫(yī)保目錄正式發(fā)布，包含中藥注射劑49個(gè)。其中，39個(gè)受到不同程度限制，占比高達(dá)80%。在受限品種里，有26個(gè)限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，也就是說(shuō)基層醫(yī)院不能使用。新增的中藥注射劑只有3個(gè)，且均為獨(dú)家品種（益母草注射液、舒肝寧注射液和瓜蔞皮注射液）。隨后，CFDA宣布“要啟動(dòng)中藥注射劑藥品安全性、有效性的再評(píng)價(jià)工作”，正式傳遞了中藥注射劑再評(píng)價(jià)將成為下一階段的攻艱任務(wù)，并將此作為推進(jìn)整體藥品質(zhì)量療效工作重點(diǎn)之一的信號(hào)。
2017年7月1日，我國(guó)首部中醫(yī)藥法《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》正式實(shí)施，提出建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的管理制度，加大對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的扶持力度，堅(jiān)持扶持與規(guī)范并重，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥的監(jiān)管，同時(shí)加大對(duì)中醫(yī)藥違法行為的處罰力度，中藥注射劑的評(píng)價(jià)工作再次迎來(lái)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。10月，《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）發(fā)布�！兑庖�(jiàn)》提出將嚴(yán)格藥品注射劑審評(píng)審批，中藥注射劑的評(píng)價(jià)工作將大刀闊斧進(jìn)行。
CFDA相關(guān)負(fù)責(zé)人曾公開(kāi)表示，“中藥注射劑不僅要評(píng)價(jià)安全性，還要評(píng)價(jià)有效性。有效性是藥品的根本屬性，如果沒(méi)有效這個(gè)藥品就沒(méi)有價(jià)值，所以中藥注射劑的評(píng)價(jià)首先是評(píng)價(jià)有效性，同時(shí)也要審查安全性”。
圖1 中藥注射劑行業(yè)政策匯總
關(guān)注不良反應(yīng)
中藥注射劑一直是不良反應(yīng)的重災(zāi)區(qū)，也一直是相關(guān)部門(mén)監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。2016年，25萬(wàn)例的中藥不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，注射劑和口服制劑所占比例分別為53.7%和38.6%。報(bào)告特別指出，中藥注射劑占比較高，需要繼續(xù)關(guān)注其安全用藥風(fēng)險(xiǎn)。
公開(kāi)資料顯示，2006年因安全問(wèn)題，魚(yú)腥草注射液被暫停使用和審批；2008年茵梔黃注射液和刺五加注射液引起不良反應(yīng)，分別造成3例和1例患者死亡；2009年發(fā)生雙黃連注射液致死事件，相關(guān)部門(mén)因此撤銷(xiāo)了人參莖葉總皂苷注射液和炎毒清注射液2個(gè)品種的藥品標(biāo)準(zhǔn)；2017年9月，CFDA緊急召回2款中藥注射劑：紅花注射劑和喜炎平注射劑，因?yàn)樗鼈円鹆瞬糠只颊吆畱?zhàn)、發(fā)熱等不良反應(yīng)，紅花注射劑已被檢測(cè)出熱源不穩(wěn)定，喜炎平注射劑導(dǎo)致不良反應(yīng)的原因還有待進(jìn)一步檢測(cè)。此次事件又把中藥注射劑推向了風(fēng)口浪尖。
目前，引起中藥注射劑的不安全性因素主要包括：
（1）源頭問(wèn)題：中藥材和制藥輔料的品質(zhì)控制難。除了藥材本身，生產(chǎn)過(guò)程中使用的輔料如添加劑、助溶劑、穩(wěn)定劑、稀釋劑等也可能與中藥成分發(fā)生反應(yīng)或交聯(lián)而形成致敏原。但是目前對(duì)于很多生產(chǎn)過(guò)程中的輔料，并沒(méi)有明確規(guī)定劑量，這也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。
（2）生產(chǎn)工藝和穩(wěn)定性不可控。中藥注射劑生產(chǎn)環(huán)節(jié)復(fù)雜，涉及藥材種植、炮制、提取、中間體、成品等多個(gè)步驟，這些過(guò)程都可能帶入樹(shù)脂、重金屬、蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)等有害物質(zhì)；生產(chǎn)過(guò)程中因滅菌、灌封等工藝不合格，導(dǎo)致熱源等的產(chǎn)生，引發(fā)不良反應(yīng)。
（3）有效成分或組分的毒副作用。成分或組分只能在一定劑量范圍內(nèi)發(fā)揮作用，超過(guò)劑量就可引發(fā)毒副作用。
（4）臨床數(shù)據(jù)不充分，藥品說(shuō)明不夠詳盡。
競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)狀
截至2017年12月31日，CFDA批準(zhǔn)上市中藥注射劑979個(gè)，涉及生產(chǎn)企業(yè)兩百多家，品種138個(gè)（CFDA搜索“國(guó)產(chǎn)藥品”“中藥”“注射”關(guān)鍵詞出現(xiàn)979條）。
其中，中藥注射劑批文數(shù)量最多的品種為魚(yú)腥草注射液和香丹注射液，分別有113個(gè)產(chǎn)品獲批生產(chǎn)。而神威藥業(yè)、三九藥業(yè)和萬(wàn)榮藥業(yè)分別以47個(gè)、32個(gè)和29個(gè)批文占據(jù)中藥注射劑批文數(shù)量TOP15企業(yè)前三甲。
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