近日，人社部正式對外發(fā)布醫(yī)保藥品目錄準入談判結(jié)果，厄洛替尼、曲妥珠單抗、利妥昔單抗等10余種腫瘤靶向藥入圍。加上去年衛(wèi)計委談判成功進入23個省份醫(yī)保支付范圍的�？颂婺�、吉非替尼，腫瘤靶向藥的可及性大大提高。
在中國臨床腫瘤學(xué)會理事長吳一龍看來，此次醫(yī)保談判可謂向前邁進了一大步，“一旦我們總結(jié)出通過談判把靶向藥納入醫(yī)保的成功經(jīng)驗，以后不管是第二代、第三代，甚至是第十代的藥物，都可以采取這種模式，政府和企業(yè)就上市后的藥物進行談判，將價格壓到一個合理的范圍內(nèi)�！�
不過，此次國家談判簽約的部分品種，尤其是腫瘤靶向藥早前已通過地方談判形式納入不少省市基本醫(yī)保或大病保險支付范圍，眼下各地省級醫(yī)保目錄調(diào)整在即，如何協(xié)調(diào)國家談判與地方談判間的標準，新進國家談判品種與已列入省級目錄品種間的關(guān)系面臨著博弈。
腫瘤靶向藥“首當其沖”
此前曾有多家媒體報道，很多癌癥患者因無法負擔(dān)腫瘤藥的高昂費用而選擇代購印度等國家生產(chǎn)的相關(guān)藥品。吳一龍告訴記者，初步調(diào)查顯示，其所在的廣東省人民醫(yī)院代購國外藥品的患者比例達到20%～30%，但這些藥品質(zhì)量參差不齊，由此造成的副作用后果非常嚴重�！半S著腫瘤靶向藥價格下降、納入醫(yī)保，這種現(xiàn)象也將得到遏制�！�
目前，第一代EGFR-TKI靶向治療藥已通過不同形式的報銷渠道進入各地醫(yī)保支付范圍，據(jù)記者粗略估算，患者自付的治療費用平均降至2300元/月至5500元/月（僅以基本醫(yī)保計算），已在普通老百姓可負擔(dān)的價格范圍內(nèi)。
“過去肺癌患者的生存期僅為10個月，而靶向治療的問世使肺癌患者中位生存期達到39～40個月，這種巨大的改變背后還伴隨著患者生存和生活質(zhì)量的提高�！眳且积埍硎�，靶向藥物治療與當下臨床醫(yī)學(xué)的精髓相契合，即在保證患者生命延長的同時不損害其生活質(zhì)量。
值得關(guān)注的是，靶向治療的另一大優(yōu)勢還在于其明確的療效為藥物經(jīng)濟學(xué)評價提供了基礎(chǔ)。例如針對EGFR突變的第一代肺癌分子靶向藥普遍在用藥10～12個月后產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，隨著時間的推移，適合用藥的病人數(shù)量將變得越來越少，有多少人可以活著長期用藥、醫(yī)保相應(yīng)能夠負擔(dān)多少新發(fā)病患者，都可以通過匯總臨床、市場等各方面的數(shù)據(jù)推算出來。
吳一龍指出，即使是面對向來以準入門檻嚴苛著稱的英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE），絕大多數(shù)腫瘤靶向治療藥物也都通過了縝密的成本效益計算而獲得批準。
因此，在國內(nèi)腫瘤患者藥費負擔(dān)過重的矛盾日益突出的背景下，無論從地方還是國家層面出發(fā)，以治療指證確切、風(fēng)險可控的腫瘤靶向藥試水談判降價聯(lián)動醫(yī)保支付，也有利于積累管理經(jīng)驗，為日后擴大品種范圍鋪路。
“類似的談判機制會越來越常態(tài)化，談判機構(gòu)、臨床醫(yī)生、企業(yè)等各個利益相關(guān)方都需要做很多準備工作，我認為這種動態(tài)調(diào)整時間間隔至少在兩年以上。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)建議，從數(shù)量和價格角度考慮，談判目錄要建立退出機制，將來進一步考慮讓療效不明顯的藥退出，為新進入的藥品提供空間；另一方面，對新納入的談判藥品要做好總額預(yù)算的控制，超過一定總額后應(yīng)該由藥廠付款或者進一步降價。
國家談判VS地方談判
據(jù)了解，江蘇、浙江、江西、內(nèi)蒙古、湖南等22個省市曾先后展開了醫(yī)保藥品談判，將部分高價腫瘤靶向藥，甚至罕見病用藥納入醫(yī)保支付范圍，但不同地區(qū)的支付標準、限定支付范圍、送贈條款、協(xié)議有效期等都不盡相同。
以上海為例，上海自今年起將18個腫瘤靶向治療藥集中采購降價后納入醫(yī)保，醫(yī)保支付范圍與降價幅度掛鉤，形成雙倍效率，并以個人定額自付標準的形式公布。而此次國家談判公布的是醫(yī)保支付標準，包括基本醫(yī)�；鸷蛥⒈Ｈ斯餐Ц兜膬刹糠仲M用。記者在對比國家談判與上海談判重合的5個品種的支付標準后發(fā)現(xiàn)，前者既有高于后者的品種，也有低于后者的品種，且規(guī)格相對豐富。
關(guān)于未來如何銜接兩者之間的關(guān)系，上海市人社局醫(yī)保處有關(guān)人士在回應(yīng)記者時表示：“之前談判納入醫(yī)保的高價腫瘤藥暫時按照現(xiàn)有標準，等此次新版目錄接軌時將一并考慮。”
從省級政府角度考慮，為了維持地方醫(yī)保目錄前后的一致性以及醫(yī)�；鸬目沙掷m(xù)性，地方醫(yī)保部門將優(yōu)先考慮已經(jīng)進入省級藥品目錄，但沒有進入《國家藥品目錄》（2017年版）的品種。這一點在已經(jīng)公布增補方案的貴州、四川等8個省份的公告中有所體現(xiàn)，并且青海、山西、海南、湖北四省明確國家談判品種不在調(diào)入考慮范圍內(nèi)。
另一方面，仍有部分省份新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未并軌，這些省份醫(yī)保部門也會就過渡期內(nèi)新農(nóng)合基金能否容納此次國家談判品種進一步權(quán)衡�！坝捎谡{(diào)進調(diào)出都包括在調(diào)整比例內(nèi)，實際上各省對國家醫(yī)保目錄乙類藥品調(diào)整的真正比例很可能不足15%�！焙坡�(lián)坦言。
可以預(yù)見的是，對于這些已經(jīng)實踐地方談判醫(yī)保報銷機制的省份而言，接下來省級目錄調(diào)整的重點將是進一步梳理協(xié)調(diào)上下、新老標準間的利害沖突。有專家建議，應(yīng)按照有利于參保人員的原則，與藥品供應(yīng)商協(xié)調(diào)做好銜接。對于其他簽約藥品，地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也應(yīng)盡快與藥品供應(yīng)商溝通，在國家協(xié)議的基礎(chǔ)上，共同研究本地實施方案。
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