其二是把藥品的配送集中起來(lái)，將福建全省劃定為數(shù)個(gè)采購(gòu)片區(qū)，配送片區(qū)和醫(yī)�；鸾y(tǒng)籌，規(guī)定每個(gè)采購(gòu)片區(qū)的配送企業(yè)不超過(guò)10個(gè)。通過(guò)這種做法，福建全省的配送企業(yè)從原來(lái)的200多家減少到62家，大幅提高了藥品配送企業(yè)的集中度，有效控制了藥品流通成本。有數(shù)據(jù)支撐的，福建全省的藥品配送費(fèi)用由此前5%-8%降低至3%-5%，平均降低了2個(gè)百分點(diǎn)。
其三是由醫(yī)保部門(mén)牽頭，從醫(yī)療保障基金政策指定、醫(yī)療基金監(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判、聯(lián)合采購(gòu)配送和結(jié)算等入手，輔以醫(yī)保醫(yī)師管理，控制其處方額度和量。同時(shí)，福建擬改變藥品采購(gòu)規(guī)則，從招標(biāo)采購(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)。
第二個(gè)值得討論的城市是北京。在北京市政府發(fā)布的《醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》當(dāng)中，關(guān)于兩票制是這么表述的：落實(shí)藥品購(gòu)銷(xiāo)“兩票制”（生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票）。
北京醫(yī)改是一次大膽的嘗試
同時(shí)鼓勵(lì)和規(guī)范集團(tuán)采購(gòu)、醫(yī)療聯(lián)合體采購(gòu)和區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)中的參與度，降低藥品、耗材價(jià)格。藥品采購(gòu)全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上進(jìn)行，藥品采購(gòu)價(jià)格實(shí)現(xiàn)與全國(guó)省級(jí)藥品集中采購(gòu)最低價(jià)格動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)。公開(kāi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)品種、價(jià)格、數(shù)量和藥品調(diào)整變化情況，確保藥品采購(gòu)各環(huán)節(jié)在陽(yáng)光下運(yùn)行。
當(dāng)然，北京實(shí)行的“陽(yáng)光采購(gòu)”主要目的是為了降低藥品采購(gòu)的價(jià)格，其定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是“全國(guó)集采最低價(jià)”，意味著在動(dòng)態(tài)調(diào)整框架之下，藥價(jià)會(huì)持續(xù)下降，這會(huì)給參與北京招投標(biāo)的醫(yī)藥工業(yè)商業(yè)企業(yè)很大壓力。
綜合福建和北京兩票制實(shí)施情況來(lái)看，基本可以概括已實(shí)施兩票制省市具體的操作路徑。比如從票據(jù)票入手，要求“票貨款”一致，兩票比對(duì)，并從醫(yī)保支付、醫(yī)生處方管理等方向入手，遏制違規(guī)行為，加上從集中采購(gòu)到陽(yáng)光采購(gòu)的過(guò)度，全面控制藥價(jià)，通過(guò)控制藥價(jià)的方式重塑藥品利益空間，讓參與方“主動(dòng)求變”。
兩票制還有哪些問(wèn)題沒(méi)解決？
前面提到，兩票制的主要目的是“降低藥價(jià)虛高”，從福建、北京實(shí)施的案例也可以看出，除了兩票制之外，監(jiān)管層也輔以了各種政策來(lái)契合兩票制推行，并取得了一定的成效。
系統(tǒng)來(lái)看，藥價(jià)虛高可以說(shuō)是我國(guó)藥品供需體系不完善的一個(gè)縮影，利益鏈條長(zhǎng)，參與方多，分配機(jī)制已經(jīng)形成了行業(yè)默契，牽一發(fā)而動(dòng)全身。
有數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)當(dāng)中，虛高的藥價(jià)能夠占到總價(jià)的30%以上，該“超額”部分由醫(yī)�；稹⒒颊�、保險(xiǎn)等部門(mén)承擔(dān)。尤其是醫(yī)保基金，在當(dāng)下醫(yī)�；鹁o張甚至赤字的情況下，能夠通過(guò)過(guò)程控制降低負(fù)擔(dān)顯得尤為重要（這也是福建兩票制實(shí)施過(guò)程當(dāng)中有醫(yī)保部門(mén)參與的原因）。
從我國(guó)藥企的競(jìng)爭(zhēng)情況來(lái)說(shuō)，造成其“銷(xiāo)售導(dǎo)向”的主要原因是產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力不足，只能通過(guò)資源換渠道的方式進(jìn)入市場(chǎng)。并且在形成路徑依賴(lài)之后，這種格局很難改變。回顧“醫(yī)藥代表”的歷史，也能佐證這一點(diǎn)，在外資藥企進(jìn)入中國(guó)時(shí)，鮮見(jiàn)商業(yè)賄賂行為——其主要靠學(xué)術(shù)推廣，等到內(nèi)資藥企開(kāi)始發(fā)展，行業(yè)賄賂開(kāi)始拔苗。到內(nèi)資藥企開(kāi)始成為市場(chǎng)主流的時(shí)候，醫(yī)藥流通中的商業(yè)賄賂已經(jīng)成為了行業(yè)“潛規(guī)則”。
在兩票制推行之后，藥企也找到了一些“破局”的方式。比如把生產(chǎn)企業(yè)注冊(cè)地移至稅收低的地區(qū)——通過(guò)稅收優(yōu)惠的方式彌補(bǔ)兩票制砍掉的商業(yè)利潤(rùn)——保證原有的利益關(guān)聯(lián)方的可分配利潤(rùn)不變。或者進(jìn)行所謂的銷(xiāo)售外包（CSO）以實(shí)現(xiàn)票據(jù)處理的合規(guī)，把醫(yī)藥代理自然人組成公司，將渠道費(fèi)用轉(zhuǎn)化為“咨詢(xún)費(fèi)用、市場(chǎng)費(fèi)用”等。這一套流程實(shí)際上還是換湯不換藥，盡管看起來(lái)合規(guī)了，但是原有的利益體系被保存下來(lái)，破除藥品過(guò)程溢價(jià)并不能得到落實(shí)。
另外全國(guó)兩票制政策中對(duì)兩票制中“第一票”的界定是工業(yè)企業(yè)到流通企業(yè)，但是各地分開(kāi)出臺(tái)的政策對(duì)于此又有不同解讀，比如重慶將國(guó)內(nèi)總代視為一票，浙江把藥品上市許可持有人視為一票等。另外如基層醫(yī)療（也屬于公立醫(yī)療體系）能不能增加一票，這些都有待實(shí)際操作中去探索，全國(guó)“兩票制”也還有很大的調(diào)整方向。
實(shí)際上，對(duì)于兩票制的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等或有不同的看法。在“醫(yī)藥分開(kāi)”大背景下，藥品供給逐漸成為醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，醫(yī)院有意愿將藥品轉(zhuǎn)移到院外，一些合辦藥房或者指定藥房開(kāi)始出現(xiàn)。在這種格局下，合辦或指定藥房的處方流轉(zhuǎn)同樣可以成為利潤(rùn)源頭，并且不在公立醫(yī)療監(jiān)管框架體系之下，實(shí)施起來(lái)更為隱秘且難于追蹤。
利潤(rùn)分配的受益主體——醫(yī)生可能更有話(huà)說(shuō)，以現(xiàn)狀而言，存在其勞動(dòng)量和受益不匹配的問(wèn)題，兩票制要重點(diǎn)打擊的灰色受益或?yàn)槠淅嫜a(bǔ)償。事實(shí)上，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，監(jiān)管層也知曉這種補(bǔ)償通道。但存在的問(wèn)題是監(jiān)管層很難將這部分利益納入監(jiān)管框架之下——醫(yī)療人員待遇是一個(gè)老生常談的問(wèn)題，由于其公立性質(zhì)，醫(yī)療人員的待遇很容易被拿來(lái)與其他事業(yè)單位編制人員比較。
所以在北京醫(yī)改當(dāng)中，提高了“體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值”——診療費(fèi)。當(dāng)下這個(gè)費(fèi)用的支付方還是以醫(yī)保為主，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的平均報(bào)銷(xiāo)金額分別為40、30、20左右。盡管目前還沒(méi)有北京醫(yī)改公布的醫(yī)保支出數(shù)據(jù)，但是最終的指向只能是上漲。一方面看，通過(guò)兩票制等方式想砍掉醫(yī)療人員的額外收益，另一方面想通過(guò)提高診療費(fèi)作為補(bǔ)償，可以肯定的是這兩者數(shù)據(jù)絕對(duì)存在大小量級(jí)的關(guān)系，所以很難確定最后的走向。
可以確定的是，在“醫(yī)改”持續(xù)深入推進(jìn)的過(guò)程當(dāng)中，兩票制只是一個(gè)先導(dǎo)政策。本輪改革的最終目的，是完善藥品的供給體系，避免灰色行為滋生的渠道競(jìng)爭(zhēng)；其次是提升醫(yī)療人員的待遇，杜絕其合理化灰色行為的動(dòng)機(jī)；體現(xiàn)在患者層面，就是以合理的付出（包括醫(yī)保支付和個(gè)人支付）享受到有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。
前路尚遠(yuǎn)，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”等政策蔚為關(guān)鍵，作為行業(yè)參與者，應(yīng)該明晰兩票制在醫(yī)改當(dāng)中所處的節(jié)點(diǎn)，正確應(yīng)對(duì)，這或許是當(dāng)下最該解決的問(wèn)題。
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